2007 Het veranderende gezicht van HIV/Aids

Het veranderende gezicht van HIV/Aids 

22 november 2007

Het gezicht van aids is veranderd. Medicijnen bieden mensen, ook in ontwikkelingslanden, een nieuw perspectief en geven uitstel van een aangekondigde dood. Aids is in toenemende mate een ‘gewone’ chronische ziekte geworden en moet ook als zodanig worden behandeld. Dit betekent dat de aanpak van de ziekte moet worden geïntegreerd in reguliere gezondheidssystemen, volgens René Grotenhuis, directeur ontwikkelingsorganisatie Cordaid.

Geboekte successen
Er is goed nieuws in de aidsbestrijding. Het aidsmedicijn ARV (Anti-Retroviral) komt breed beschikbaar, ook in de sloppenwijken en de afgelegen gebieden van Zuidelijk Afrika. In Malawi bijvoorbeeld hebben alle districtziekenhuizen nu een aidsprogramma. De Nederlandse ziekenhuisarts in Mua in Malawi vertelde me dat er elke maand tussen de 30 en 50 nieuwe patiënten zich aanmelden om opgenomen te worden in het medicijnenprogramma. Dat de ziekenhuizen inmiddels een aparte afdeling hebben voor deze aids programma’s, dat verpleegkundigen zijn getraind, dat de medicijnendistributie – zij het soms met haperingen – loopt. In Malawi is de strijd tegen aids inmiddels niet meer een kwestie van een kleine groep die toegang heeft tot de medicijnen. De doelstellingen die eerder werden geformuleerd in het zogeheten ‘3 by 5’ initiatief (drie miljoen mensen in medicijnprogramma in 2005) zijn bij lange na niet gehaald, maar er is een serieus begin gemaakt met het uitrollen en breed toegankelijk maken van ARV-medicijnen.

De succesvolle ontwikkeling van de ARV-programma’s heeft als positieve uitwerking dat het vraagstuk van stigma en discriminatie  laangzaam  aan het verdampen is.   Maar het is nog niet  verdwenen is en het voor met name vrouwen nog altijd  een reden is om vernederd of uitgestoten te worden. Feit  blijft dat veel aids-patiënten langer blijven  leven.  De situatie dat aids-patiënten in de laatste fase onzichtbaar waren, thuis stierven en men er verder het zwijgen toe kon doen, is grondig aan het veranderen. Patiënten die met behulp van hun ARV-programma hersteld zijn, gaan deel uitmaken van preventieprogramma’s, laten zich zien en horen in hun eigen gemeenschappen.

Tijdens mijn recente bezoek aan Zambia en Malawi sprak ik op verschillende plaatsen met Aids-patiënten die hun eigen wederopstanding beschreven. Zij vertelden hoe ze van een uitgemergelde, totaal verzwakte vrouw of man zo aansterkten, dat ze in niets meer van andere te onderscheiden waren. In thuiszorggroepen zoals die in Lusaka, speelden ze een actieve en soms centrale rol.

Bij dit alles moet wel worden aangetekend dat de situatie nog duidelijk verschilt van land tot land. In een land als Congo dat net opstaat uit een burgeroorlog, staan grootschalige aidsprogramma’s nog in de kinderschoenen – maar ook daar is een start gemaakt. Een ander punt is dat de behandeling niet altijd goed aanslaat. Dit geldt vooral voor mensen die te laat komen voor behandeling, zij overlijden vaak dan toch binnen een maand. En voor de behandeling van kinderen is nog altijd onvoldoende kennis en specifieke medicatie aanwezig. Toch mogen degenen die zich in de afgelopen jaren overal op de wereld het vuur uit de sloffen hebben gelopen voor de aidsbestrijding, hun werk als een succes beschouwen.

Armoede en sociale rechtvaardigheid
Dit succes zorgt er echter ook voor dat nieuwe uitdagingen aan de horizon van de aidsbestrijding verschijnen. Zij leggen de directe banden tussen Aids en armoede bloot en werpen dilemma’s op van sociale rechtvaardigheid. Ter illustratie: In Lusaka ging elke week een groep vrijwilligers van de thuiszorg op pad. Vrouwen die een bezoek brengen aan aidspatiënten, aan grootouders die voor hun kleinkinderen zorgen en huishoudens waar kinderen van twaalf  of veertien jaar de zorg dragen voor hun jongere broertjes en zusjes. Een aantal van hun patiënten was opgenomen in het ARV-programma. Omdat die medicijnen eerder vergiftigend dan genezend werken als je een lege maag hebt, was er een voedselprogramma gestart voor deze patiënten. En dus liepen of fietsten de vrouwen elke week met het rantsoen naar hun patiënten: levensreddende medicijnen met levensreddend voedsel. Totdat de verlegenheid voor henzelf en voor de organisatoren van het thuiszorg- programma (het bisdom van Lusaka) te groot werd: de vrouwen gingen elke week op pad met voedsel voor hun cliënten, terwijl ze zelf niets hadden en met een lege maag naar bed gingen. Ze krijgen nu zelf ook wekelijks een klein rantsoen als beloning voor hun verder belangeloze werk.

De  Arv of treatment programma’s die nu in uitvoering zijn, richten zich op de medicijnverstrekking en de medische begeleiding, maar nauwelijks op de vraag hoe de patiënten voldoende en voedzaam eten krijgen, zodat de medicijnen hun werk kunnen doen. De eerste zes tot negen maanden van de behandeling is die combinatie van voeding en medicijnen cruciaal. Maar ook daarna blijft het onder controle houden van aids een zaak die direct te maken heeft met het armoedeniveau. De bestrijding van aids vraagt daarom om een hernieuwde inzet om de samenhang van Aids en armoede nadrukkelijk op de kaart te zetten. Tegelijkertijd doemt daarmee het vraagstuk van sociale rechtvaardigheid op, zoals de thuiszorgvrouwen in Zambia aan den lijve ondervonden. Wat betekenen speciale voedselprogramma’s voor aidspatiënten tegenover niet-patiënten in dezelfde armoede? Of het voorbeeld van de aparte ‘disability grants’ voor aidspatienten in Zuid- Afrika. Zolang aids patiënten ernstig ziek zijn krijgen ze een uitkering, maar bij verbetering van gezondheid verliezen ze het recht daarop. Gevolg: sommige mensen nemen hun medicijnen niet meer, zodat ze met hun ziek zijn in ieder geval wat geld verdienen voor gezin en familie. De problemen van de ‘geprivilegieerde’ positie van aidspatiënten zal zich de komende tijd nog sterker aandienen.

Integreren in reguliere gezondheidszorg
Om het vraagstuk van sociale rechtvaardigheid het hoofd te bieden, is het noodzakelijk de aanpak van aids te integreren in het reguliere gezondheidssysteem. Aids  moet medisch gezien benaderd worden als  een ‘gewone’ chronische ziekte met als complicerende factor dat ze besmettelijk is. De Nederlandse arts Tempelman, projectleider van een ziekenhuis en aidsprogramma in de buurt van Pretoria, beschrijft Aids als een ziekte waarbij intensieve medische interventie slechts van beperkte duur is. Zolang de CT-waarde[k1]  van het bloed van een aidspatiënt boven de 350 blijft, is controle en begeleiding op niveau van verpleegkundige en laboratorium voldoende. Als de CT-waarde onder de 350 zakt, moet de therapie starten, is intensieve medische begeleiding en controle nodig. Die periode is relatief kort. Als het weer boven de 350 uit komt, is begeleiding door verpleegkundige en laboratorium voldoende. Dit patroon past bij chronische ziekten: kortdurende, soms terugkerende, medische interventie en langdurige, chronische begeleiding van verpleegkundigen, thuiszorgers en vrijwilligers.

Het is niet langer houdbaar om grote financieringsstromen in te zetten die specifiek gericht zijn op de bestrijding van HIV/Aids. De afgelopen jaren hebben laten zien dat die benadering de gezondheidszorg uit het lood kan trekken. Er is een scheefgroei ontstaan van menskracht en middelen in de reguliere en aids-specifieke zorg. In de huidige situatie met een nijpend personeelstekort in de zorg drukt dit extra zwaar. Ook de arts in Malawi signaleerde dit dilemma in haar (zijn?) ziekenhuis: de investeringen die gedaan worden om aparte aids-afdelingen met speciaal opgeleid personeel in te richten, staan niet in verhouding met de investeringen in de reguliere gezondheidszorg als geheel. Sommige Afrikanen zegen spottend dat je tegenwoordig beter af bent als HIV/Aids patiënt omdat je dan door de ruim beschikbare financiële middelen uit het westen veel beter verzorgd wordt dan als je lijdt aan kanker of malaria.

En dan moeten we de groei van het aantal aidspatiënten niet vergeten. Volgens het recente rapport van de WHO stijgt het aantal nog altijd, en zijn er momenteel 33,2 miljoen met hiv besmette mensen. Het aantal mensen dat binnen enkele jaren op arv’s leeft, zal ook zo’n omvang bereiken en van zo’n lange duur blijken, dat een zekere normalisatie van de aanpak van aids onafwendbaar is. Dat veel  nationale gezondheidssystemen hiervoor vooralsnog te zwak zijn, is een probleem waar hard aan gewerkt zal moeten worden. Verticale fondsen kunnen op korte termijn enige verzachting brengen, op de langere termijn is het niet houdbaar.

Op de goede weg?
Gelukkig is er een kentering gaande. Het Global Fund voor de bestrijding van specifieke ziekten als HIV/Aids, Tuberculose en Malaria wil nu ook gaan bijdragen aan versterking van gezondheidssystemen in de diverse landen. Dat is een eerste stap die echter snel een veel groter gevolg moet en kan krijgen. Nu de bestrijding van aids inclusief de ARV-behandeling is opgenomen in het voorzieningenpakket van de reguliere gezondheidszorg, moet coherentie het leidende begrip zijn. De groei naar een ‘Global Fund to Reinforce Systems and Structures for Health’ zou daarin behulpzaam zijn.

Aids heeft in het Westen al een aantal jaren een ander gezicht. Hier is de stap van een dodelijke ziekte naar een  behandelbare ziekte is al gemaakt. Diezelfde ontwikkeling zal zich (gedeeltelijk)  ook in Afrika voordoen. Het is zaak daar tijdig op voor te sorteren. Op de Wereldaidsdag anno 2007 kunnen we constateren dat we met behandeling? (preventie geddeltelijk ander verhaal) op de goede weg zijn. Dat is geen vrijbrief om achterover te leunen alsof de klus geklaard is. We zijn er niet in geslaagd hardnekkige onderliggende factoren van chronische armoede en ongelijkheid aan te pakken. Het is ook het moment om ons te realiseren dat de toekomst van de Aidsbestrijding meer nodig heeft dan een campagne voor de toegang tot medicatie. De verbinding van de aidsagenda met de armoedeagenda en met de brede gezondheidszorgagenda is daarvoor de onmisbare basis.


 [k1]Opmerking van Marjan Kruizen: in ziekenhuizen ontbreekt het vaak aan apparatuur om CT waarde te bepalen.